CRPS 複雜性疼痛症候群
今天要介紹的是一種慢性疼痛 — 複雜性局部疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome, 簡稱CRPS）。
CRPS 舊稱反射性交感神經失養（Reflex Sympathetic Dystrophy）或是Causalgia（灼熱痛），其源頭多為輕微的創傷，如骨折、手術等，但卻有不成比例的疼痛以及不符預期的進程。CRPS 在臨床表現上會因個體有所差異。常見如手套或是襪子一樣，包覆肢體末端，範圍內會有過敏感的症狀。
CRPS 在上肢的比例較下肢來得高。其中，年長者在跌倒時向前撲倒，造成的遠端橈骨骨折（distal radius fracture）是常見CRPS 的源頭。臨床建議年長者在骨折的6–8週後，多攝取原型食物，補充蛋白質、維他命C、鈣質、維他命D等營養素。
病理學
CRPS 的形成牽涉到多個不同的系統，以下分別說明
發炎反應
在受傷之後，組織會分泌促發炎細胞激素（pro-inflammatory cytokine）開始一系列紅、腫、熱、痛的發炎反應。發炎在急性期是正常的反應，然而，CRPS 的病患在慢性期血液中這些細胞激素的濃度仍然較高。高濃度的細胞激素使血管收縮，引發類發炎反應。
神經性發炎
起源於C-fiber 被刺激之後，將傷害覺傳送到背根神經節，但訊號同時反向回傳給受傷的組織。反向的訊號會使組織釋放多種促細胞發炎神經肽，如substancce P 等。這些細胞激素會刺激平滑肌，使血管舒張、局部充血、組織水腫，並引來白血球。同時也會刺激樹突狀細胞以及肥大細胞，使之釋放更多如組織胺、血清素等發炎因子。這些機制不止會促進發炎反應，也會造成A-delta fiber （傷害覺）敏感化。
自主神經系統
相關症狀為膚色改變、多汗或少汗症，以及末端溫度改變。在急性期，局部的正腎上腺素會使皮膚血流增加。然而，在慢性期時，局部的血流反而會因血管收縮而減少。
中樞神經系統→ 大腦的可塑性
患者可能會有顫抖、神經反射變大、肌張力障礙等運動功能異常。這些可能跟初級運動皮質、後頂葉皮質、運動輔助區的活化程度增加有關。感覺過敏則可能跟肢體在初級體感覺皮質（primary somatosensory cortex）中的區域變小，難以分辨疼痛的區域有關。同時，感覺刺激所引起的傷害覺、認知以及動作也會跟好側不同。可能跟扣帶皮質、前額葉皮質等負責連結感覺訊號跟情緒的區域活化程度增加有關。病患不只有在做動作時會痛，光想到就會引起疼痛。
心理學因素
疼痛的程度跟能跟焦慮程度有關。也能可能跟憂鬱程度有關。
自體免疫
分類
CRPS 1 → 沒有周邊神經損傷，也稱為反射性交感神經失養症（Reflex Sympathetic Dystrophy）。慢性疼痛主要是由傷害覺所引起。
CRPS 2 → 有神經損傷，慢性疼痛為神經病變痛（neuropathic pain）
臨床症狀
兩階段
急性期
又稱warm phase。患部會有典型紅腫熱痛的發炎現象。症狀會像肢體末端延伸，像手套或是襪子一樣。病患會描述深層、持續性的疼痛，且會因為動作或溫度改變而加劇。
慢性期
又稱cold phase。大約在受傷後6個月、發炎現象緩解之後開始。即使在休息時也會痛，較難治療。有些病患會有抽筋的現象。皮膚、皮下組織跟肌肉可能會有失養症狀，嚴重者甚至會有局部性的骨質疏鬆。頭髮、指甲生長的速度改變，可能變快或變慢。
診斷
目前CRPS 的並沒有準確度高的客觀診斷方式，主要還是仰賴病史、症狀與徵候。核磁共振以及骨質檢查可以用來排除其他如腫瘤、滑膜炎或是感染等診斷。
Budapest Criteria
持續的疼痛，且疼痛的程度跟引起疼痛的刺激不相符
以下的4個分類中，在其中3 個分類中至少有一個症狀
- 感覺：有感覺過敏（hyperesthesia）或是觸摸痛（allodynia）
- 血管收縮：兩側皮膚溫度、顏色不一致或皮膚顏色改變
- 排汗功能/水腫：排汗功能雙側不一致或是有水腫現象
- 運動功能：關節活動度降低、虛弱、指甲、皮膚、頭髮有營養性改變
沒有其他更好的診斷
治療
治療包含許多面向，如衛生教育、藥物治療、物理治療、職能治療以及心理支持。治療的目標為減緩疼痛以及恢復患側的功能性活動。也須顧及患者的心理面向，包含對疼痛的認知、自我效能（self-efficacy）低落以及憂鬱等。跟許多疾病一樣，越早治療，預後越好。
以物理治療為例，若要針對神經系統的改變進行治療，主要治療方式為分級動作想像（Graded Motor Imagery）以及去敏感化（desensitization）。
- 分解動作想像（Graded motor imagery），進程如下
- 左右辨識：必須是身體疼痛部位的圖片→ 背部跟肩頸疼痛會比較難分辨左右。從簡單慢慢變難
- 有慢性肌肉骨骼疼痛的病患，辨識的速度較慢，且準確度較低
- 想像左/右的動作
- 鏡像療法（Mirror Therapy, MT）
- 肢體動作
2. Desensitization
預防
高風險族群
如遠端橈骨骨折的年長者，要如何降低CRPS 的風險呢？多攝取維他命C 是一種低風險的預防方式。維他命C 可以加快骨折癒合的速度，並且避免因為抗氧化機制所引起的組織傷害。但這種做法的臨床資料並不一致。
臨床建議患者在骨折後的6–8週中，多從原型食物（看得出原本長什麼樣子的食物）攝取蛋白質、維他命C、鈣質，以及維他命D 等營養素，以利骨頭癒合。如果一開始營養基礎不佳，可以多補充維他命C 。
骨折後早期活動（early mobilization）也可以降低CRPS 的風險。同時也要在活動跟骨頭癒合之間取得平衡，適度的休息，過度的休息反而會增加併發症的風險。
有CRPS 病史者
針對這個族群，預防復發的資料有限。手術選在病情較穩定時進行，避免在病情惡化時進行，可能可以降低復發的可能性。其他策略包含手術進行期間維持足夠的血液灌流、避免使用加壓帶止血、手術同時注射mannitol 等。
其他方式包含術後密集復健、術前使用交感神經阻斷劑、局部麻醉等等。但這些方式的文獻樣本數較少，且多為孩童。
物理治療師的角色
雖然CRPS 的診斷需要由醫生來進行，臨床上物理治療師可能是第一個發現的人。當認為患者有CRPS時，可以轉介回去給醫生，並繼續治療。因此，了解CRPS 相關的症狀有一定的重要性。
同時，分級動作想像以及去敏感化是物理治療師可以運用的治療方式。
結語
恭喜你看完了！希望這篇文章可以讓你初步認識CRPS 這種疼痛症候群。除了相關的症狀之外，更重要的是如何預防CRPS 的產生。骨折後的早期活動是很重要的一環。如何在骨頭癒合的進程中同時進行活動，是很微妙的平衡。如果發現自己有類似CRPS 的症狀，建議尋求專業醫療資源。及早治療，預後較佳！
以上就是今天的文章。如果有任何問題的話歡迎留言跟我討論。那大家下週再見啦！
