退化性脊椎滑脫（Degenerative Spondylolisthesis）-下
上個星期跟大家介紹了椎弓解離的定義、流行病學以及要不要開刀，這個星期我們就來看看如果不開刀，有哪些治療的選項吧！
Kalichman 於2008年發表的研究中建議以非手術治療作為初步治療。不過要提醒大家的是，在退化性脊椎滑脫的臨床指引中指出，目前並沒有研究可以充分的證實藥物跟非手術治療對退化性脊椎滑脫的療效。這主要是因為非手術治療的研究中，這些治療缺乏統一的標準、劑量，且大多沒有記錄細節、一次運用多種治療方法所致。
以下介紹的內容將以Kalichman 於2008年所發表的文獻為主。原文的連結我會放在參考文獻之中，大家對原文有興趣可以自己去找來看。
動手術的條件
一般來說，每個醫生會有一套動手術的條件/標準。如果有符合這些條件，就會建議病患動手術。以下是研究中所建議的手術條件：
- 在經過至少三個月的非手術治療之後，背痛或腳痛反覆發作、神經性跛行，且伴有生活品質嚴重下降。
- 神經症狀惡化
- 大小便失禁
一般進程建議
在傷後1–2 天：休息加上短效型抗發炎藥物
受傷後1–2天休息，並且服用抗發炎藥物。如果1–2個星期之後，仍然持續有症狀，則可以考慮開始物理治療。
如果選擇使用NSAIDs作為年長者的抗發炎藥物，必須注意腸胃道的狀況。NDAIDs可能會造成腸胃道出血，而產生腸胃道症狀、黑便等。NSAIDs 對心血管健康也會有影響，應依照醫師及藥師的專業指示服藥。因此，對於年長者，建議使用acetaminophen 跟其他非NSAID 的藥物作為抗發炎藥物。
傷後1–2 個星期：如果還有症狀，轉介物理治療師
研究中建議的運動包含固定式腳踏車，主要是因為騎腳踏車時的姿勢為脊椎屈曲，有拉伸硬脊膜囊（dural sac ）的功能。且相較於其他有氧運動，固定式腳踏車的運動可以在神經性跛行出現前達到更多的運動量。走路通常會使症狀加劇。
4–6週的復健如果無效：可以考慮做硬膜外類固醇注射（epidural steroid injection），以減緩疼痛。
對於年老且有許多共病的病患，硬膜外類固醇注射可以作為手術的替代方案
物理治療
主要用以止痛、回復活動度跟功能、增加脊椎的肌力跟穩定度、並增加神經組織活動度。但是目前沒有研究指出對退化性脊椎滑脫的病患有效，這一點不論是在Kalichman 或是臨床指引中都一樣。大部分都是針對其他種類的脊椎滑脫、脊椎椎節間失穩（spinal segmental instability）以及脊椎狹窄（spinal stenosis）所做的研究。
屈曲/伸展肌力訓練（Flexion/Extension Exercise）
針對因脊椎滑脫所導致的下背痛的研究顯示，進行屈曲運動的療效比伸展運動還要好。然而。在脊椎狹窄的病患身上，發現的神經肌肉損傷包含豎脊肌群（paraspinal muscle）去神經化、軀幹伸肌功能受損等等。因此，在進行運動時，仍應針對有功能損傷的肌肉進行訓練。考量到先前研究指出伸展運動的療效不佳，可以採用等長收縮（isometric exercise）來進行伸展（extension）訓練。
穩定性運動（Stabilization exercise）
有研究指出，以下的病患對於穩動性運動的反應較佳：
- 趴姿失穩測試（Prone instability test）為陽性
- 動作異常（Aberrant motion）
- 舉腿測試（SLR） >91 度
- 年紀40 歲以上
這些穩動性運動主要以訓練深腹肌為主，同時收縮背部腰椎多裂肌（multifidus）。
綜合治療
合併藥物治療、硬膜外類固醇注射跟運動治療（姿勢控制、腰椎骨盆活動、以屈曲運動為主的運動訓練）。積極的非手術性治療仍可以做為spinal stenosis 的治療方式之一。
整脊（Spinal manipulation）
可能可以暫時減患疼痛，但沒有長期的作用
結論
無論是在Kalichman 或是臨床指引中，對於退化性脊椎滑脫的治療仍沒有一致同意的方針，因此治療方式仍取決於病患跟醫師的選擇。研究建議大部分病患先嘗試非手術治療。這些非手術治療應當著重在病人的衛教、使用藥物控制疼痛、屈曲激勵訓練以及穩定性訓練。透過這些身體/心理上的治療，讓病患回復/維持每天的活動。治療的目標應放在增進脊椎椎節間穩定度，並減緩因脊椎狹窄所造成的神經學症狀。也建議每天都應該要適量的運動。
雖然說很想直接推廣物理治療，但是查到的文獻裡面講的內容似乎沒有明確指出物理治療在退化性脊椎滑脫的療效。如果有類似的症狀，建議可以尋求醫療人員的協助。對於這些建議有疑慮時，也可以尋求第二意見。
那今天的分享就到這啦！大家下週見！
